Gjennomføring

Identifiser eventuelle hindringer/barrierer og suksesskriterier, og lag en plan for informasjon/kommunikasjon med de som berøres av arbeidet

For disse avklaringene kan det være nyttig å samarbeide med en veileder som har erfaring med praktisk forbedringsarbeid.

Nyttige verktøy for kartlegging er verktøyene «5 hvorfor», fiskebensdiagram og flytskjema. Det er også nyttig å analysere eksisterende data gjennom for eksempel en paretoanlyse.

[Idemyldring]

[Fiskebeinsdiagram]

I samarbeid med ledelsen settes forbedringsteamet sammen, ofte 5-7 personer. Teamet skal bestå av deltakere fra alle ledd i forbedringsprosessen.

Ulike teamdeltagerne har ulike roller som bør avklares tidlig. For eksempel hvem som er teamleder, forbedringsekspert og måleansvarlig.

Teammedlemmene bør møtes regelmessig og ha godt internt samarbeid, som inkluderer dialog med eier av prosjektet og berørte personalgrupper.

Det finnes ulike arbeidsmetoder for gjennomføring av kvalitetsforbedringsprosjekter. “Gjennombruddsmetoden” er utbredt internasjonalt. PDSA-sirkelen er et sentral, og består av fire faser: Plan, Do, Study, Act. Metodens grunnleggende prinsipp er en kontinuerlig gjentakende prosess som bringer utøveren nærmere målet om best mulig behandling.

Sirkelen knyttes sammen med tre grunnleggende spørsmål som skal gjennomgås før forbedringstiltak iverksettes.

1. Hva ønsker vi å oppnå? (mål)
2. Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? (målinger)
3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? (tiltak/ideer)

PDSA sirkelen for kvalitetsforbedring

Kilde: http://www.scotland.gov.uk/Publications/2008/01/14161901/3

Forbedringsmodellen er et hjelpemiddel for å få struktur over forbedringsarbeidet gjennom å sette mål, gjøre målinger over tid, prøve ut nye arbeidsmetoder/rutiner og ideer og teste disse i PDSA-sirkelen. 

[PDSA 4 faser] 

Målinger

Løpende målinger fremstilt i tidsserier er viktig i forbedringsarbeid. Å følge resultatet og etterlevelsen av arbeidsprosesser gir mulighet for å følge egen utvikling over tid, og viser om en endring fører til en forbedring.

Definer indikatorer

Under planlegging av et forbedringsarbeid skal det defineres et sett med indikatorer bestående av prosessindikatorer, resultatindikatorer, og balanserende indikatorer, ved behov.

• Prosessindikator - det som gjøres: Beskriver ofte i hvilken grad man gjennomfører tiltak, og fremstilles for eksempel som andel (prosent) eller skår.
• Resultatindikator - hvordan det går: Beskriver resultatet for pasientene, og fremstilles for eksempel som antall, andel eller dager mellom hver hendelse.
• Balanserende indikator - uventet effekt på andre områder: Beskriver et mulig uventet/uønsket utfall ved innføringen av et forbedringstiltak. Dette kan være for eksempel være at andre pasientgrupper får lengre ventetid, eller at det blir økt sykefravær i avdelingen.

Indikatorene skal gi en pekepinn på hvor man er, om man er på vei mot målet som er satt, om det som skal gjøres faktisk blir gjort, og i hvilken grad forbedringsarbeidet får uønskede konsekvenser. Det er viktig at det settes et tids- og tallfestet mål for hva vi ønsker å oppnå på både på resultat- og prosessindikatoren. Sett indikatorene inn i en måleplan.

[Måleplan]

Statistisk prosesskontroll

Statistisk prosesskontroll (SPC) er mye brukt innen forbedringsarbeid. Verktøyet gir mulighet til å se variasjoner i resultater i en prosess over tid, samt å analysere om variasjoner man ser er tilfeldige eller ikke-tilfeldige.

Et run-diagram er en måling av en prosess over tid og gir en løpende oversikt over dataene.

• Horisontalaksen: Tid
• Vertikalaksen: Kvalitetsegenskapen
• Senterlinjen: Medianen
• Run: Ett eller flere etterfølgende datapunkter på samme side av medianen. Punkter som ligger på medianen skal ignoreres

Les mer om Statistisk prosesskontroll (SPC) her

[Run diagram]

Når det arbeides med forbedringer, settes et mål for arbeidet, forbedringsområder defineres og noen tiltak som forventes å bidra til å nå målet identifiseres. De tiltak som identifiseres skal i så stor grad som mulig være kunnskapsbaserte eller ha faglig konsensus.

Gjennom å prøve ut tiltakene i praksis lærer man hvordan disse kan gjennomføres med lokale muligheter og begrensninger. Dette gjøres ved å teste ulike ideer ved hjelp av PDSA-sirkelen. Teamet skal sammen med andre relevante medarbeidere identifisere og utvikle et sett med ideer til endring.

Driverdiagram være et nyttig verktøy for å organisere og visuelt fremstille hvilke områder og tiltak som bør tas tak i for å nå målet.

Noen ganger kan det være nyttig å gjøre en vurdering av hva som er de viktigste eller mest relevante tiltakene. Her kan både en prioriteringsmatrise og en paretoanalyse være aktuelt.

[Driverdiagram]
[Prioriteringsmatrise]

Denne fasen hjelper forbedringsteamet å forstå hvordan forslagene til endringer kan gjennomføres i praksis. Testing handler om å prøve ut ideer til hvordan endringene kan innføres først i liten skala - før de gradvis testes ut i større skala - med formål om å sikre implementering.

Å teste ut endringer i liten skala innebærer for eksempel en test på én til tre pasienter, ansatte eller tilfeller. Erfaringen fra testen diskuteres og testen justeres ved behov, før nye tester gjennomføres i litt større skala, da for eksempel på fem, syv og deretter ti stykker.

Det er svært viktig å involvere teamet og de som vil bli berørt av endringene i utvikling og gjennomføring av testing. Ved hjelp av tidsserier kan man også følge med på effekten av testene som gjennomføres. Dermed finner man ut om tiltak gir forbedringer i praksis og hva som er den beste mulige løsningen for gjennomføring av tiltakene tilpasset lokale forhold.

Gjennom systematisk testing kan man blant annet:

• Avgjøre om foreslåtte endringer fungerer i den lokale konteksten, evt. om det forutsetter tilpasninger.
• Øke tiltroen til at en endring vil føre til forbedring til det beste for pasienten.
• Få nyttig informasjon om mulig effekt av tiltak/endringsideer.
• Evaluere ressursforbruket og avdekke eventuelle «bivirkninger» av forbedringstiltaket.
• Involvere de ansatte fra start og med det bidra til å redusere risiko for motstand når endringen skal implementeres.

Lag en plan (PSDA: Plan) for tiltak 1 i liten skala først med for eksempel 1 skift, 1 sykepleier, 1 lege, 1 pasient. Testen skal beskrive:

• Hvem skal gjøre hva, når, hvordan og hvor?
• Hvordan skal datainnsamlingen foregå?
• Lag arbeidshypotese til hver test som bygger på en teori om forventet effekt (hvis A, så B)

Gjennomfør testen (PSDA: Do):

• Utfør testen i liten skala og dokumenter erfaringer og resultater fra testen

Studer testen (PSDA: Study):

• Lot testen seg gjennomføre som planlagt? Hvis ikke, hvorfor?
• Bekreftet testen arbeidshypotesen?
• Hvilke erfaringer gjorde du/dere?

Videre handling (PSDA: Act)

• Var testen vellykket og kan implementeres, eller må det lages tilpasninger/ny plan og test eventuelt i større skala?
• Skal man endre på noe?

Gjennom systematisk testing kan vi blant annet:

• Avgjøre om foreslåtte endringer fungerer i den lokale konteksten, eventuelt om det forutsetter tilpasninger.
• Øke tiltroen til at en endring vil føre til forbedring til det beste for pasienten.
• Samle nyttig informasjon om mulig effekt av tiltak/endringsideer.
• Evaluere ressursforbruket og avdekke eventuelle «bivirkninger» av forbedringstiltaket.
• Involvere de ansatte fra start og med det bidra til å redusere risiko for motstand når endringen skal implementeres.

Først når testing har ført til ønsket forbedring, og resultatene ligger stabilt over tid, kan de implementeres i daglig praksis. Det er viktig å forsikre seg om at tiltakene har prioritet og støtte hos ledelsen og fagmiljøet, for å sikre at endringene lar seg gjennomføre og vedvarer over tid.

Tips til implementeringsprosessen:

• Avklar hvem som skal ha ansvar for de ulike prosessene. Dette kan være for eksempel være informasjon og nødvendig opplæring til alle berørte, målinger og tilbakemeldinger, samt eventuelt nytt utstyr/nye skjema som skal implementeres
• Lag en tidsplan for opplæring og oppfølging, målinger og tilbakemeldinger

• Metoder og verktøy (Helsebiblioteket)
• Modell for kvalitetsforbedring (FHI)
• Forbedringsarbeid (Pasientsikkerhetsprogrammet)

Erfaringer prosjektledere gjør seg i løpet av prosjektperioden er også nyttig for andre som planlegger å gjøre kvalitetsforbedrende prosjekter. Et prosjekt basert på registerdata fra Norsk intensivregister, med tittelen «pårørendetilfredshet i norske intensivavdelinger» ble avsluttet i juni 2017. I etterkant av prosjektet deler prosjektansvarlige meget nyttige tips.

10 tips fra Norsk intensivregister til andre som skal i gang: 

1. Lokal ledelsesforankring; det vil si lokal leder må være med i arbeidsgruppe og delta aktivt i hele prosessen.
2. Representanter for de yrkesgrupper som omfattes av endringen må være med i lokal arbeidsgruppe.
3. La hele arbeidsgruppen fra deltakeravdelingene delta på nasjonale samlinger og heller begrense antall deltakeravdelinger. Dette gir bedre kontinuitet, tryggere rammer og bedre forhold for nettverksbygging. 
4. Ikke ta for gitt at alle har kunnskap om kvalitetsforbedringsteori/effektiv endringstenkning.
5. Feire delmål og dele ut premier. Beste idé, mest aktive, høyest mulige andel innen…
6. Fokusere på det positive som faktisk blir gjort, ikke på det som ikke blir gjort.
7. Faglig påfyll som også kunne brukes i andre sammenhenger, f eks kunnskap om forbedringsteori/metodikk med konkrete hjelpemiddel/metoder for å komme videre i prosessen, kombinert med, i dette tilfellet, kunnskap om kommunikasjon og tips for omsorg til kriserammete pårørende. Dette gjør lokale endringsagenter til ressurspersoner på det faglige spesialfeltet som forbedringen omhandler. 
8. Statistisk prosesskontroll kan fort oppfattes som en stor barriere. Løft fram poenget med enkle prosessmålinger framfor statistiske utfordringer. 
9. Tavlemøter. Bruk både påminner- og resultattavle. Prosjektet må være synlig for alle i avdelingen. 
10. Skriv prosjektdagbok underveis; både på lokalt og på overordnet plan. Når prosjekt går over lengre tid er det fort å glemme hva som ble gjort underveis i prosessen.