Norsk register for gastrokirurgi

Kirurgiske inngrep på organer i fordøyelsessystemet (gastrokirurgi) utføres på bakgrunn av både ondartede og godartede lidelser, og omfatter både planlagte og akutte inngrep. Mange av inngrepene innebærer en betydelig påvirkning av en rekke organfunksjoner og kan, spesielt om det oppstår komplikasjoner, medføre betydelig sykelighet, lang rekonvalesenstid og i ytterste konsekvens død.

I de siste tiårene har det foregått en betydelig sentralisering av hvilke sykehus som utfører denne type kirurgi, forutgått av en kritisk vurdering av kvalitet og volum. Utover tall fra Norsk Kreftregister for spesifikke kreftrelaterte endepunkt og overlevelse fantes det i 2010 ikke definerte mål for pasientrettet, kirurgisk behandlingskvalitet. Slike data har tidligere heller ikke vært tilgjengelig på regionalt eller nasjonalt nivå, og kan ikke trekkes direkte ut av elektronisk pasientjournal eller sentrale registre som Norsk Pasientregister (NPR).

På bakgrunn av dette ble Norsk register for gastrokirurgi (NORGAST) opprettet. Registeret har vært driftet siden 01.01.2014, og fikk status som nasjonalt kvalitetsregister våren 2015. Universitetssykehuset Nord-Norge HF har det administrative ansvaret for registeret. Styringsgruppen er bredt sammensatt med representanter fra samtlige helseregioner.

Registerets hovedmål er å bedre pasientbehandlingen innen gastrokirurgi i Norge. Registeret skal bidra til å identifisere områder med sviktende kvalitet og dermed kunne drive målrettet kvalitetsforbedrende arbeid. Kontinuerlig kvalitetssikring på nasjonalt- og avdelingsnivå vil i andre rekke også danne grunnlag for behandlingsrelatert forskning som på noe lengre sikt også vil bidra til å forbedre behandlingen pasientene mottar.

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner etter kirurgi bidrar på kort sikt til lengre rekonvalesenstid og økt sykelighet og dødelighet, men også funksjonstap og lavere langtidsoverlevelse. Tilleggsbehandling med dokumentert effekt for den aktuelle kreftsykdommen, for eksempel planlagt kjemoterapi, kan bli utsatt eller avlyst som følge av komplikasjoner. Raten av alvorlige komplikasjoner er derfor et naturlig mål for kvaliteten av behandlingen som gis. 

I NORGAST registreres alle alvorlige komplikasjoner innen 30 dager etter inngrepet etter Accordion-systemet. Kun Accordion grad 3 eller høyere registreres. Accordion grad 3 tilsvarer røntgenveiledet innleggelse av dren i bukhulen eller endoskopisk undersøkelse (gastroskopi, ERC/ERCP eller koloskopi) for faktisk eller mistenkt komplikasjon. Accordion grad 4 tilsvarer reoperasjon med ny tilgang til bukhulen eller én-organsvikt. Accordion grad 5 tilsvarer reoperasjon og én-organsvikt, eller multiorgansvikt. Accordion grad 6 tilsvarer død. I resultatfigurene vises total andel pasienter som har opplevd en eller annen form for alvorlig komplikasjon (Accordion score 3, 4, 5 eller 6). I tillegg vises total rate av pasienter som blir reoperert. Det er viktig å være klar over at det bare registreres én Accordion-score, nemlig for den mest alvorlige komplikasjonen. Under mange av inngrepene skjøtes to ender av spiserør/magesekk/tynn- eller tykktarm sammen, eventuelt gallegang eller bukspyttkjertelgang skjøtes til tynntarm. En slik skjøt kalles en "anastomose". Lekkasje i slike skjøter er en fryktet og alvorlig komplikasjon til gastrointestinal kirurgi, og innebærer ofte behov for reoperasjon og kan medføre organsvikt, langvarig sykeleie og av og til død. Raten av anastomoselekkasje oppgis derfor for aktuelle reseksjonsgrupper. Noen reseksjoner kan gjøres uten tarmskjøt (anastomose) ved at tarmen legges ut som stomi. Disse pasientene har derved ikke risiko for anastomoselekkasje og vi oppgir derfor rate av lekkasje som «av alle» og «av pasienter under risiko» (dvs. av de som faktisk har en ny tarmskjøt).

Det er opprettet brede faggrupper i registeret med representanter fra alle helseregioner som har definert akseptable komplikasjonsrater for hver reseksjonsgruppe. Som eksempel har vi nedfelt at raten av anastomoselekkasje etter planlagt tykktarmskirurgi for kreft hos pasienter i god allmenntilstand (ECOG-1 eller 0) bør være under 4 % (mål) og i alle fall under 6 % (akseptabelt). Dette vil være «naturlig» sammenlignet med andre europeiske databaser. 

I tillegg til kvaliteten på selve den kirurgiske behandlingen som gis, påvirkes også risiko for alvorlige komplikasjoner av pasientens øvrige sykelighet og tilstand forut for kirurgi. Det registreres derfor utvalgte variabler som for eksempel kroppsmasse-indeks, ASA-klasse (score for risiko ved anestesi), vekttap, ECOG-status (score for fysisk funksjonsnivå), sukkersyke og alvorlig hjerte- eller lungesykdom slik at en kan forsøke å sammenligne risikoprofilen mellom pasientgruppene behandlet ved den enkelte avdeling. I tillegg kan en slik analysere de samlede resultatene for å si noe om hvilke risikofaktorer som er de viktigste, og eventuelt igangsette tiltak for å endre disse forut for kirurgi.

Primære kvalitetsmål: 
•    Forekomst (rate) av alvorlige komplikasjoner og død innen 30 dager etter operasjon 
•    Forekomst (rate) av reoperasjoner 
•    Død (mortalitet) innen 90 dager etter operasjon 
•    Pasientrapporterte resultatmål (PROMs) vil bli innarbeidet på sikt. 

Sekundære kvalitetsmål:

• Tilstedeværelse av både et åpent og laparoskopisk (kikkhullskirurgi) operasjonstilbud for pasienter med svulster i kolon (tykktarm), rektum (endetarm), pankreashale (bukspyttkjertelhale), lever, spiserør og magesekk
• Liggetid på sykehus
• Utskrivelse til hjemmet (hvis pasienten kom hjemmefra) i motsetning til å bli utskrevet til pleie-/omsorgsinstitusjon
• Reinnleggelser i sykehus
• Bruk av en form for ernæringsscreening ved innleggelse
• Direkte kontakt (telefon) etter fire uker med pasienter som ikke tilses poliklinisk
• Kun helt nødvendig hastekirurgi utført utenfor dagtid

Pasientrapporterte utfallmål (PROM/PREM)

Det er en ambisjon fra registerets side etter hvert å inkludere pasientrapporterte utfallmål etter gjennomgått kirurgisk inngrep. Registeret har nylig oversatt og validert et spørreskjema for PROM. Det utarbeides nå en plan og tekniske løsninger for gjennomføring av datainnsamling på sikt. 

Kolonkirurgi er den undergruppen av de obligatoriske inngrep i NORGAST som utføres på flest sykehus, og alle sykehus som utfører øvrig stor reseksjonskirurgi vil også utføre kolonreseksjoner. Enheter som rapporterer tykktarmsinngrep til NPR kan derfor brukes som en tilnærmet komplett oversikt over målgruppen av avdelinger for NORGAST