Under dette punktet skal man gi en beskrivelse av dagens situasjon og eksisterende praksis for området som er valgt for forbedring. Den påviste uønskede variasjonen /suboptimale resultatet som er identifisert på bakgrunn av resultater fra det aktuelle nasjonale medisinske kvalitetsregisteret, og som danner grunnlaget for behov for forbedring, skal også beskrives.

Kvalitetsregisterdata kan bidra til å synliggjøre et behov for endring. Informasjon om forskjeller i behandlingskvalitet hentet fra kvalitetsregistre vil derfor være et godt utgangspunkt for å iverksette kvalitetsforbedringsprosjekter. For å kunne vurderes for finansiering av prosjektet fra Nasjonalt servicemiljø er det et krav at man skal benytte data fra eksisterende variabler i et aktuelt medisinsk kvalitetsregister, og at resultater fra registeret brukes for å definere prosjektets problemstilling og mål. Resultatene danner også utgangspunkt for evaluering av måloppnåelse i prosjektet.

Kartleggingen og framstillingen av nåværende praksis danner utgangspunktet for å kunne definere prosjektets formål og konkrete mål.

Prosjektets formål

I forbedringsarbeidet vil det være behov for både overordnede mål og mer praktisk rettede mål. Prosjektets formål sier noe om hensikten med prosjektet og beskriver en ønsket framtidig situasjon.

Eksempel: Med hjelp av data fra Norsk hjerneslagregister skal prosjektet forbedre hjerneslagbehandlingen ved å redusere «Door-to-needle» tid.

Konkrete mål

Prosjektets overordnede mål bør spesifiseres og tidfestes i delmål. Hvor mye forbedring skal oppnås for hvem innen en bestemt dato. Målsettingen skal være ambisiøs, men realistisk. Dette gjør at man ved prosjektslutt enkelt kan svare ja eller nei på om målet er oppnådd.

Når målene settes bør man også ta hensyn til organisasjoner som skal delta i prosjektet. At målene er i tråd med deltakerorganisasjonenes strategi, vil gjøre det lettere å sikre forankring i ledelsen her.

Et hjelpemiddel i formuleringen av mål kan være å tilse at de innfrir akronymet SMARTE mål;

• Spesifikke – klar, konkret, entydig angivelse av forventet resultat, helst tallfestet.
• Målbare – man skal kunne vite om målet er nådd.
• Ambisiøse– være utfordrende, gi mulighet for egenutvikling og inspirere til nytenkning.
• Realistiske – oppnåelig i forhold til andre oppgaver og ressurser.
• Tidsbestemt –angi når resultatet skal være nådd.
• Enighet om målet – forankring i arbeidsgruppen, hos brukerne, medarbeiderne og ledelsen.

Eksempel: Innen prosjektets slutt skal 50 % av alle pasientene som behandles med trombolyse ved deltakeravdelingene ha en «door-to-needle» tid på under 30 minutter.

Tiltak/intervensjon

Det er vanlig at man har en ide om hva som må gjøres for å forbedre prosesser, og dermed nå prosjektmålene. I planleggingsfasen er det sjelden man har klart for seg hvilke konkrete tiltak som skal iverksettes og prøves ut. Dersom det er ideer til tiltak, kan disse gjerne beskrives her. Gi da samtidig en kort innføring i kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for valgte intervensjon.

Når man skal planlegge hvilke tiltak som kan bidra til en forbedring, er det fordelaktig å innhente ideer og forslag fra flere hold. Involver gjerne ledere og ansatte ved aktuelle deltakerorganisasjoner. I tillegg kan pasienter innenfor feltet som skal forbedres, være viktig å involvere fordi de har andre perspektiv og erfaringer enn ansatte.

En forutsetning for effektiv implementering av ulike tiltak er at man forstår og tar hensyn til de lokale forholdene der man skal gjennomføre forbedringen. Dette vil bidra til lokalt eierskap i prosjektet og således bidra til at prosjektet blir vellykket. Dersom prosjektet involverer flere avdelinger, må det være mulighet for å gjøre lokale tilpasninger for tiltak/intervensjon.

Utvalg

Beskriv hvilken pasientgruppe og type avdeling som skal inkluderes. Dersom det er deler av pasientgruppen som av særskilte årsaker ikke skal inkluderes i prosjektet, oppgis også dette her.

Metode og arbeidsform

Beskriv metode og arbeidsform som skal benyttes for gjennomføringen av prosjektet. Dette er viktig informasjon til prosjektets medlemmer, samt ansatte og ledere ved deltakeravdelingene. Beskrivelsen bør gi en god forståelse av prosjektets gang/prosess, hvilke metoder som vil bli benyttet, hvordan arbeidet i prosjektet skal legges opp og hva det vil kreve av de som deltar.

Det bør også inkluderes en fremstilling av hvordan prosjektet skal sørge for god informasjonsflyt mellom prosjektledelse og deltakeravdelinger, samt forslag til hvordan deltakeravdelingene kan spre informasjon om prosjektet til ansatte og pasienter.

Det finnes flere egnede metoder for gjennomføring av et kvalitetsforbedringsprosjekt. Du kan lese mer om dette under gjennomføring.

Valgte kvalitetsindikatorer og variabler

Valgte kvalitetsindikatorer/variabler oppgis sammen med en kort forklaring av hvorfor man har valgt disse.

I kvalitetsforbedringsprosjektet skal det brukes data fra et medisinsk kvalitetsregister. Valgte kvalitetsindikatorer/variabler må være eksisterende variabler i registeret innen prosjektet starter opp.

Metode for resultatmåling

Gi en beskrivelse av hvordan man skal kartlegge utgangspunkt/ baselinemålinger, og hvordan man etter at intervensjoner iverksettes skal kunne måle endringer og resultat.

Målingene som gjøres før nye tiltak iverksettes danner utgangspunkt/baselinemåling, og målinger ved prosjektslutt synliggjør endringene og resultatet. Det kan også være aktuelt å gjøre målinger underveis i prosjektperioden. Eksempelvis kan deltakeravdelingene i intervensjonsfasen registrere i hvilken grad de gjennomfører valgt intervensjon. Dette kan være nyttig for å avdekke om det er behov for å justere tiltakene underveis. Det er viktig at både prosjektgruppen og deltakeravdelingene har tilgang til resultater fra målinger som blir gjort.

Det er viktig at avdelingene som deltar i prosjektet sørger for oppdaterte innregistreringer til registret.

Faglig forankring

Forankring i fagmiljøet hos deltagende enheter er avgjørende for gjennomføring av prosjektet. Fagpersonene/teamet som er involvert i prosessen som skal forbedres bør være med i lokal prosjektgruppe (f.eks. leger, sykepleiere, merkantilt personale etc.). Beskriv hvordan faglig forankring skal oppnås.

Ledelsesforankring

Forankring i ledelse ved deltakende enheter er avgjørende for å lykkes med forbedringsarbeid. Det må derfor presenteres en plan for hvordan prosjektet skal oppnå ledelsesforankring.

Det er et ledelsesansvar å sørge for at kvalitetsforbedringsarbeid ved en avdeling kan gjennomføres. Det skal derfor gjøres en skriftlig avtale med ledere ved deltakeravdelinger for deltakelse og gjennomføring av prosjektet. Dette vil synliggjøre at avdelinger som ønsker å delta har ledelsens støtte. Det er også ledelsens ansvar å prioritere ressurser ved blant annet å sørge for at det settes av tilstrekkelig tid og ressurser til forbedringsarbeidet. Avtalen kan derfor med fordel inkludere hvor mye tid det forespeiles at hver deltakeravdeling må legge ned i arbeidet med prosjektet.

Forslag til samarbeidsavtale for ledelsesforankring finner du her

Beskriv hvordan deltakeravdelingene skal følges opp av prosjektledelsen under prosjektperioden. Dette kan blant annet være ved bruk av telefonmøter, workshops, besøk av prosjektledelse ved deltakeravdelinger, kursing og opplæring av deltakeravdelinger.

Beskriv fremdriftsplanen slik at alle milepæler som fremkommer i milepælsplanen er godt beskrevet med hensyn til innhold og aktivitet.

Milepælsplan

En milepæl skal formuleres som et konkret produkt og/eller handling. Under finner du mal for milepælsplan. Planen tilpasses det enkelte prosjektet.

Det anbefales at prosjektperioden varer ett år, maksimalt 1,5 år. Dette skal gjenspeiles i milepælsplanen.

For prosjekter som skal søke på utlyste midler, må budsjett inngå i prosjektplanen. Under vises eksempler på punkter som kan framstilles i budsjettet. Punktene illustrerer ønsket detaljnivå for budsjettet. Planen tilpasses det enkelte prosjektet.

Prosjektseminarer kan gjennomføres digitalt eller fysisk. 

Oppdragsgiver

For de som skal søke prosjektmidler vil oppdragsgiver være Interregional arbeidsgruppe på vegne av administrerende direktører i de fire regionale helseforetakene. Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre ved SKDE handler på vegne av oppdragsgiver.

For å inkludere relevante faggruppers perspektiv, oppfordres det til at man har en tverrfaglig sammensetning av prosjektgruppen. Brukerrepresentant bør Inkluderes.

Det vil i tillegg oppnevnes en kontaktperson fra Servicemiljøet ved den regionen hvor prosjektansvarlig har tilhørighet.

Prosjektledelsen

Her skal man oppgi navn og kontaktinformasjon til prosjektansvarlig og prosjektleder.

Medlemmer av prosjektgruppen

Oppgi andre medlemmer av prosjektgruppen.

Beskriv gjerne hvilke roller og ansvar medlemmene av prosjektgruppen vil ha.

Deltakeravdelinger og lokale kontaktpersoner

Dersom prosjektet inkluderer flere avdelinger, oppgis disse her sammen med lokale kontaktpersoner.

Den lokale kontaktpersonen skal bidra til god informasjonsflyt mellom prosjektgruppen og sin avdeling og være lokal pådriver under prosjektperioden.

I tillegg til den lokale kontaktpersonen, bør deltakeravdelingene oppfordres til å sette sammen lokale team som jobber med prosjektet. Disse bør også være tverrfaglige. Det vil være fordelaktig om de lokale kontaktpersonene/teamene har forbedringskunnskap eller at de knytter til seg andre lokale ressurspersoner med kunnskap og erfaring innen kvalitetsforbedring.

Det er ikke et krav at informasjonen om deltakeravdelinger eller lokale kontaktpersoner og teammedlemmer inkluderes dersom dette ikke er kjent på det tidspunktet det søkes om prosjektmidler fra Nasjonalt servicemiljø. Men informasjonen bør oppgis i en revidert utgave av prosjektbeskrivelse når dette blir kjent.

Styringsgruppe eller referansegruppe         

Dersom prosjektansvarlig velger å utnevne styrings- og/ eller referansegruppe for prosjektet kan medlemmer oppgis her.

For de som gjennomfører kvalitetsforbedringsarbeid uten tilskudd av midler fra SKDE, avtales med oppdragsgiver hvordan prosjektrapportering skal foreligge.

For de som søker prosjektmidler gjelder følgende:

• Prosjektansvarlig skal informere om endringer som vil kunne påvirke prosjektets formål, resultat eller framdrift. Ved behov for eventuelle endringer knyttet til bruk av prosjektmidler skal dette søkes om.
• Underveis i prosjektperioden skal det leveres statusrapporter to ganger per kalenderår; 1. mars og 1. september. Det skal også sendes en sluttrapport senest 3 måneder etter prosjektslutt.
• I sluttrapporten skal eventuelle endringer i prosjektet beskrives .
• Samlet prosjektregnskap skal inkluderes som vedlegg til sluttrapporten.
• Sluttrapporten godkjennes av Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre.

Maler for statusrapport og sluttrapport finner du her

For at resultater fra kvalitetsforbedringsprosjektet skal bestå, er det viktig at arbeidet med å følge opp de oppnådde resultatene ikke stopper opp. Man kan for eksempel avtale med det aktuelle kvalitetsregisteret å få tilsendt oppdaterte resultater regelmessig. Dette gir også en god anledning til å fortsette arbeidet med kontinuerlig forbedring.